优质护理持续改进记录

优质护理持续改进记录（精选7篇）

1.优质护理持续改进记录 篇一

临床护理常规落实检查质量持续改进记录

为了更好的适应医院发展需要，保障临床患者安全，提高患者满意度，我院在原有《疾病护理常规》的基础上，增加修订了《危重患者护理常规》及各《专科疾病护理常规》，经护理部考核及调查发现，补充后的护理常规更能满足临床护理工作的需要，能够更好地保障患者的安全，提高患者的满意度。在护理部组织的专科及危重病护理考核中答题率有提高，护理部每月组织的护理查房中护士对患者病情了解及相对应的护理问题及护理措施掌握较之前有明显的提高。但在临床护理工作中还是存在不足之处，就临床医生及护士长反映的问题，做以下分析：

一、存在问题

1、临床护理人员对患者病情观察不及时，不到位。

2、危重患者护理部分护士掌握不全，实施护理措施不熟练。

3、临床工作中护理人员对疾病发生机制及演变过程了解片面。

4、健康指导不全面，流于形式。

二、原因分析

1、临床上刚毕业的护士多，理论知识掌握不足，缺乏实践经验。

2、对危重患者不够重视，操作的相关流程及注意事项掌握不全。

3、护理工作中护士责任心不强，健康教育知识了解不全。

三、整改措施

1、加强护理人员理论知识及操作培训，护理部每月组织业务学习一次，加强健康教育的执行力度，要求科室护士长加强早会及床边交接班提问，每月组织操作演练及考核。每次考核的结果与个人的绩效相联系。

2、临床工作遇到危重患者、特殊治疗、特殊护理时护理部组织随机组织专科护理查房，就实际问题组织培训及讨论，更鲜明的增加护理人员的了解面及对危重患者的护理知识。

3、加强临床护理人员的工作责任心，培训过程中讲解相关经验教训，熏陶临床护理人员的思想，拉响危重患者护理的警报器。

护理部2014.03.01

2.优质护理持续改进记录 篇二

资料与方法

2013年2月-2014年2月收治患者260例, 作为研究对象进行回顾性分析, 其中男145例, 女115例。年龄27~61岁, 平均44.4岁。患者为我院多个科室的住院患者, 其中160例患者接受的为优质护理服务, 作为观察组;另外100例患者则是接受普通护理服务, 作为对照组。两组在年龄以及性别方面的差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。

方法:根据医院的实际情况制定相应的问卷, 发放给以上患者, 以不记名的方式让患者填写问卷调查并回收。260患者均在当天将问卷填写完毕并反送回来, 回收率100%。根据患者填写的问卷结果评价医院的普通护理服务以及优质护理服务, 比较二者对改进我院护理质量以及提高患者满意度方面产生的影响。

判定标准:护理质量评分:根据手术护理质量标准以及我院的护理工作的实际情况制定合适的护理质量评分表, 100分满分, 最低0分, 并由资深护理人员进行评分, (1) “非常满意”:90~100分; (2) “比较满意”:80~90分; (3) “基本满意”:70~80分; (4) “不满意”:低于70分。

统计学方法:应用SPSS 16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 进行t检验, P<0.05时为差异具有统计学意义。

结果

实施优质护理服务的观察组在生活护理、治疗护理以及一级护理方面的护理质量评分均高于实施普通护理服务的对照组, 其患者满意度为“非常满意”, 两组之间的差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

讨论

优质护理服务的实施可以有效增加患者与医务人员之间的情感交流, 提高护理工作的有效性和连续性, 让传统的护理方式得到改善, 有了更大的弹性, 患者的各方面需求都得到了更好地照顾。同时优质护理服务的实施还可以加强护理人员对患者的主动了解, 进而在互相交流过程中发现医院目前护理模式中存在的漏洞, 进而针对性的予以改进, 这对于提升医院护理的全面性、持续改进护理质量有着重要意义。

优质护理服务有效提高了患者满意度。实施优质护理服务的观察组, 其护理质量评分98分左右, 患者满意度为“非常满意”, 明显高于实施普通护理服务的对照组, 二者之间的差异具有统计学意义 (P<0.05) 。由此可知, 优质护理服务的实施获得了我院住院患者的广泛认可。而我院的优质护理服务是通过一对一的形式展开的, 患者由专门的责任护士负责, 护理人员可以更加详细地掌握患者的情况, 患者护理工作的连续性更好, 这一服务模式的实施让患者获得了更加全面与细致的服务, 进而根据患者的需求制定针对性更高的护理服务, 提高了护理工作的效果。

优质护理服务有效提高了护理质量。优质护理服务的实施是以夯实基础护理为基础, 进而根据患者需求拓展服务范围[2]。基础护理服务得到了加强, 患者的日常住院生活质量就能得到保障, 而在此基础上拓展护理范围, 比如照顾患者的情绪、陪患者聊天解闷等, 让患者的身心都得到了全面的照顾, 不仅患者的身体健康得到了医院的关注和照顾, 患者心理上的烦恼也可以得到排解, 有效提高了护理质量, 患者的身心状态都获得了提升。在本次研究中, 实施优质护理服务的观察组在生活护理、治疗护理以及一级护理方面的护理评分都明显高于实施普通护理服务的对照组, 差异具有统计学意义, 说明优质护理服务的实施让患者的基础护理服务质量得到了加强, 同时患者的生活也得到了更好的照顾, 确保了患者的身心健康。同时护士有了更强的主动服务意识, 在详细了解患者病情变化情况、心理状态、治疗情况以及各项检查结果的基础上实施护理工作, 提高了护理工作的连续性, 护理质量自然也随之获得了提高。

综上所述, 优质护理服务的实施有效加强了护理人员的责任意识与服务意识, 让患者在医院的住院生活更加具有归属感。在与患者的沟通过程中, 医务人员不仅可以对患者进行心理干预, 加强患者的心理抵抗能力, 缓解患者的焦虑以及不安情绪, 同时还可以听取到患者对于医院护理工作的意见, 为医院持续改进护理工作的质量提供有力依据和线索, 进而通过服务更加优质的护理工作来提高患者对医院护理工作的满意度。

注:与对照组比较, *P<0.05。

摘要：目的:探析优质护理服务的实施在持续改进医院护理质量以及提高患者满意度方面所带来的影响。方法:2013年2月-2014年2月收治患者260例, 将160例接受优质护理服务的患者作为观察组, 另外100例接受普通护理服务的患者作为对照组。根据医院的实际情况制定相应的问卷, 发放给以上患者, 以不记名的方式让患者填写问卷调查并回收, 比较二者对改进护理质量以及提高患者满意度方面产生的影响。结果:观察组在生活护理、治疗护理以及一级护理方面的护理质量评分均高于对照组, 其患者满意度为“非常满意”, 两组之间的差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:优质护理服务的实施可以有效增加患者与医务人员之间的情感交流, 提高护理工作的有效性和连续性。在与患者的沟通过程中, 医务人员不仅可以对患者进行心理干预, 加强患者的心理抵抗能力, 缓解患者的焦虑以及不安情绪, 同时还可以听取患者对于医院护理工作的意见, 为医院持续改进护理工作的质量提供有力依据和线索, 进而提高患者对医院护理工作的满意度。

关键词：优质护理服务,护理质量,全面性,患者满意度

参考文献

[1]钱亚平.优质护理服务对护理质量持续改进与患者满意度的影响[J].中国美容医学, 2012, (12) :341-342.

3.改进静脉输液记录的护理书写体会 篇三

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

4.急诊科持续改进活动记录 篇四

日期： 2013 年 03月 02日 主持人：夏建海 参加人员：夏建海主任医师、郭书峥主管护师、闫克杰主治医师、夏宛平护师

对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈：

1、高危患者在急诊绿色通道停留时间较前明显缩短，改善卓有成效，下一步进一步提高急诊绿色通道工作效率。

2、急诊高危患者收住院比例明显提高，工作卓有成效，对高危患者的判断较准确，下一步不能懈怠，保持高度警惕，避免医疗不良事件发生。

3、急诊创伤患者“严重程度评估率”较前有所提高，但仍偏低，进一步督导完善相关工作。

4、手卫生依从性及正确率改善较差，应长期坚持督导考核，逐步提高人员的意识。

对本月科室质量与安全管理工作总结分析：

1、医疗文书合格率95%较低，与急诊科工作性质有一定关系，但主要是工作态度不认真，没有认真的分析每个病人的特点，工作惰性较大，一个较小的细节可能对病人病情的判断产生较大的影响，应该进一步完善病历书写，对病人安全

负责。

2、门诊处方合格率94%，证明医生对于处方书写的规定不熟悉，书写处方时不认真，一旦剂型或用量书写错误会对病人产生不良后果，因此处方书写也应该认真，字迹清晰。便于药剂师调剂，也是对病人负责。

3、手卫生依从性及正确率较上月降低，一个是手卫生负责人员督导不力，另外说明工作人员对于手卫生的认识没有明显提高，这样对医院感染控制不利，另外对于病人安全造成了潜在影响。

质量对策（改进措施)：

1、由病历质量小组督导病历书写培训，对不合格病历坚决退回，并要求其认真总结不足及错误，对于反复不合格者，要求其参加科内定期考核，督促改进，另外，加强处方书写规范的培训，严格处方要求，由病历质量控制小组定期考核处方书写知识。

2、对于手卫生问题，应加强培训及考核，对于坚决不改进者实行经济处罚，督促改进手卫生现状。提高为病人负责的意识。

5.医院感染管理质量持续改进记录表 篇五

督查内容：

1、清洁、消毒、灭菌执行情况

2、手卫生与自身防护落实

3、医疗废物的管理

4、无菌操作

5、传染病报告卡的制度执行情况

6、医院感染暴发事件应急处理

7、一次性无菌物品是否按规范使用

8、多重耐药菌的预防与控制

9、加强医院感染预防与控制的各项工作

存在问题：

原因分析：

改进措施：

督查者：

科室签名：时间：

改进措施落实情况 科室签名：时间：

效果评价 签名：时间：

6.优质护理持续改进记录 篇六

___________

记科室：

年

录本

度：___________

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。

3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。

4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。

7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。

8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。

目录 科工作人员基本情况 医疗质量监督检查工作制度 牟定

县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划 牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案 牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案 牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书 科室质量与安全管理组织构架图

科医疗质量与安全管理小组结构及分工 科医疗质量和安全管理小组职责

科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制 度 2012 年度科室质量与安全管理工作计划

2012 年度每月医疗质量控制重点

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 2 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 3 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录 3

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析

2012 年第 1 季度质量与安全工作监测

2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动

2012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结

2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划

科室日 常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 5 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进 4

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 6 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结

2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 7 月份质量与安全工作监测 7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施 5

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 2012 年第 3 季度质量与安全工作监测

2012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结

2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 6

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 11 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 12 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析

2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

2012 年医疗质量管理与持续改进总结

科工作人员基本情况

别

年

月

序性出生 毕业 姓名 专业 学历 毕业院校 参加工作时间 技术职称 任职时间 行政职务 号

时

间 医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。

三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。牟定县人民医院 二○一二年二月一日 9

科医疗质量与安全管理组织 构架图 病历质量管理小组 应急突发事件管理小组 护理质量管理小组 “三基、三严”住院医师规范化培训管理小组 医疗质量与安全 药事管理及抗菌药物临床应用管理小组 管理小组 物价管理小组 临床路径、单病种质量管理小组 输血管理小组 感染管理小组

科医疗质量与安全管理小组结构及分工

为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：

一、科室医疗质量与安全管理小组结构 组长：

科主任xxx 副组长：科室副主任xx 护理组组长：护士长xxxx xxx室xxx 成员：xxxxxx

二、分工

1、组长xxxx负责全科医疗质量和安全管理。副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx负责全科护理质量和安全管理工作，xx负责xxx室护理质量和安全管理工作。

2、病历质量管理小组：xxx xxx xxx。

3、应急突发事件管理小组xxx xxx xxx。

4、护理质量管理小组xxx xxx xxx。

5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxx xxx xxx。11

6、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxx xxx xxx。

7、物价管理小组xxx xxx xxx。

8、临床路径、单病种质量管理小组xxx xxx xxx。

9、输血管理小组xxx xxx xxx。

10、感染管理小组xxx xxx xxx。

科医疗质量和安全管理小组

1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量职责

与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。

2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。

3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。

4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。

5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。

7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。

8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。

9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。

10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。13

医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度

1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论14

制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳 入对员工的绩效评价。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。15

______年度科室质量与安全管理工

计

作

划

科主任签字： 年 日 月每月医疗质量控制重点

一月份： 二月份：

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检查人员检查日期 主要检 查内容 医疗续改进记录

质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

效果评价日期：

7.优质护理持续改进记录 篇七

1缺陷分析

1.1 护理记录中未体现因人施护、因需施护

检查中发现护理记录中出现相同专科的护理记录大致相同, 体现了因病施护, 而未体现因人施护, 因需施护。记录中往往只注意疾病本身和患者表面征象, 很少记录患者的心理活动, 护士如何为患者解决问题及患者的知情权也未在本记录中体现。

1.2 护理记录不真实

主要表现在记录涂改、重抄, 记录前后矛盾, 对意外事件记录不真实, 对病情记录、观察记录不真实[3], 在重抄和补改时, 出现几个人的笔迹完成不同班次的情况。个别护士缺乏责任心, 在同一时间内体温差与护理记录单的体温数不相同。最为严重的是医护记录不一致, 这些缺陷使作为重要举证材料的护理医疗记录失去法律依据的价值, 举证失利。护理人员将对其结果承担一定的法律责任, 甚至引起医疗纠纷。

1.3 护理记录缺乏完整性

病历书写是一项细致、体现责任感的工作, 它由许多护士共同完成, 一份完整的护理病历应反映患者整个住院过程的病情转归。但实际情况表现为缺项、漏 项、记录简单, 对采取护理措施后无效果评价;转科患者记录衔接不上, 对需要下一班执行的护理措施缺乏交待记录。对患者各种检查的阳性结果、用药指导、特殊治疗及检查, 特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录, 不能体现护理程序, 如高热患者无降温记录, 为患者做完治疗后无记录等。

1.4 主、客观资料认识不清

护理记录是客观资料, 即护士为患者所做的、看到的、听到的, 而不是主观判断和评估。如护理记录中描述患者术中顺利, 安返病房。“术中顺利和安返病房”, 不是客观资料, 因病房护士并未参加手术过程, 不了解手术情况。

1.5 护理人员自己修改

护理人员对自己书写的护理记录进行修改, 由于护理记录的修改并无严格的程序、形式要求, 未记录修改时间, 修改后未要求患者签名。发生医疗纠纷后, 对方未提出封存病历时, 医疗机构也不会主动封存病历, 由于患方无法对病历记载的真实性进行审查监督, 一旦发生纠纷, 病历的真实性往往受到患者的质疑。

1.6 医护记录不符、护理记录与病情不符

由于医护缺乏沟通, 分开记录。因此, 医护记录不一致性往往被忽视, 而一旦发生纠纷, 医护记录的不一致便是纠纷的致命环节。护理记录与病情不符也常见, 护理记录相符性缺陷, 使记录的法律作用降低, 从实体上无法证明待证事实的真伪。

2改进对策

2.1 建立质量监督体系, 不断完善护理记录质量

病历质量应纳入护理质量管理重点检查项目, 对护理记录每月检查1次, 并列入护理记录质控考评重要内容, 对不合格的护理记录进行分析、归纳、总结、讲述, 并提出改进措施。

2.2 提高护士综合素质, 保证护理记录质量

护理记录反映护士在观察、治疗、护理患者过程中的行为, 以及护理工作质量具体化的一个记录, 是衡量工作能力、责任心和技术水平的主要依据。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和整体水平, 护士缺乏护理记录书写的基本功, 会影响对患者信息采集的治疗、护理措施描述的准确性, 在发生纠纷时, 使举证被动、无效。

2.3 修改护理记录应遵循标准

在某些情况下修改、补充护理记录时, 要遵循两个原则: (1) 合法, 凡需补记的只限于医院因抢救危急患者而未能及时书写记录这一法定情形。 (2) 真实性, 无论是补记还是更正错误的护理记录, 都必须如实记载, 确保病历客观、真实和完整, 严格按要求修改。另外, 为防止患方对护理记录修改的责疑, 在程序上最好征得患者的同意, 由患者本人签字确认相关修改。

2.4 重视过程管理

护士长要把质量监督的重点放在具体护理工作环节上, 应从护理记录的形成过程抓起, 记录人员应先自查自评, 进行自我完善控制。危重护理记录单护士长每天检查并签字, 一般护理记录单每3天检查并签字, 严格把握记录审批标准, 减少护理记录“带病”归档。

2.5 加强法律知识学习, 提高自我保护意识

为增强法律意识, 组织全体护士学习《医疗事故处理条件》与《病历书写规范》等相关文件, 并联系实际组织专题讨论, 通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解法等教育形式, 使护理人员从执法的高度认识护理记录的重要性, 注意护理记录的双刃性, 即对护士能起到保护作用, 也可以是保护患者合法权益的依据。

2.6 加强医护沟通, 确保记录的一致性

医护在沟通、相互重视的基础上达成如下共识:医师必须当天完成首次记录;护士入院记录内容参照医师的首次记录, 护理首次记录中避免写具体的发病时间, 医护共同采集新患者的病史, 杜绝回忆性书写, 需要回顾记录时, 参照对方记录, 力求一致。

综上所述, 护理记录是临床护理工作的重要组成部分之一, 无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。医护人员应不断规范自己的行为, 护理记录应做到客观、真实、准确、及时、完整。按照护理程序认真书写, 体现护理记录的连续性和法律效应。

参考文献

[1]占建华.从举证责任倒段淡护士的法律行为[J].中华护理杂志, 2003, 38 (15) :350.

[2]张晓华, 邱学燕.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨[J].中华实用护理, 2004, 20 (7) :66.