护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)

护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)（10篇）

1.护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订) 篇一

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护

理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

5.2.2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。

5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。

2.护理记录单书写规范2012冬 篇二

护理记录单书写规范

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录单分

1、一般患者护理记录

2、危重患者护理记录。护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。

３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺 1

序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次

（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求： １，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记

录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。

４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。

８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次

（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。

８，化验阳性结果。

９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题： １，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。

５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。

医嘱的处理

医嘱的处理：

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

3.护理文件书写规范 篇三

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

（一）入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

（二）风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估

1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（三）导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

（四）自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（五）疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（六）术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（七）术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

（十一）体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

（十二）交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

（十三）护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（二）医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。

4.护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订) 篇四

护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文件书写，提高护理质量，强化内涵建设，根据《卫生部办公厅关于护理文件书写规范的通知》的有关规定，2014年3月19日至21日，我院护理部组织了“护理文件书写规范”的专题培训，由护理部石主任、护士孙影主讲，全院护理人员参加了此次培训。

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文书的书写质量。护理部主任结合我院护理文书书写的现状，强调了护理文件规范化书写的重要性和深刻意义，并对护理文书书写质量提出要高标准、严要求及各科护士长要严把质量关，确保护理文书书写规范化。孙影同志结合护理文件书写的基本要求，对危重护理记录单、体温单和护士交班本等护理文书进行了详细的讲解，对我院护理文件书写中出现的常见问题进行了深刻分析，并针对性地提出应对措施；其次制定了我院护理文件书写规范补充版，内容包括危重护理记录、体温单和护士交班本的书写规范以及危重报告（病重报告）和死亡小结模板；最后模拟一个从病危直至死亡的患者病历，让所有护理人员进行实际书写，现场进行指导与交流，使他们真正的掌握护理文件的书写。通过此次培训，对进一步规范我院护理文件的书写，提高护理文书书写质量，确保护理安全和护理质量将起到积极的作用。

5.一年级语文作业要求及书写规范 篇五

（一）语文作业要求（一年级）

1.用铅笔书写；

2.要求正确美观、整洁；

（二）各种作业书写规范（语言简练清晰，提供范例）

1.拼音书写规范

四线三格记心间，拼音字母住里边。

声调、圆点写上格，胳膊长了住上格。

尾巴长了住下格，其他部分在中格。

中格一定要饱满，上格、下格空一点儿，书写规则记心间，拼音才能写规范。

2.字词书写规范：

1、熟记田字格方位儿歌，熟悉田字格方位，帮助学习书写生字。

田 字 格，四 方 方，写 好 汉 字 它 来 帮。

左 上 格、右 上 格、左 下 格、右 下 格、横 中 线、竖中 线，各 个 方 位 记 心 间。

生字书写规范：生字要求书写正确、美观、干净、整洁，大小适中。注意字的间架结构，注意笔画在田字格中的书写位置及笔顺规则，注意书写时运笔、顿笔，争取生字写出笔力和笔锋。

词语书写规范：词语书写要求正确、美观、干净、整洁，词语中的字比例协调一致，大小适中。

3.作业订正书写规范

老师在错题旁写“订”，学生订正；订正要求：学生书写正确、工整。老师再次批改。

二． 我们的课堂

我们的课堂：一年级的孩子活泼好动，自控能力差，注意力保持时间短，要想取得良好的教学效果，必须有效的组织课堂教学。所以，我们争取做到几下几点：

1、激发学生兴趣，吸引学生注意力。

2、课堂形式灵活多变，营造轻松、愉快的学习环境。

3、老师讲课时要使用儿童化语言。

4、及时的表扬和鼓励，增强学生的自信心。

6.病程记录书写要求 篇六

（一）首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：

（1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次；

三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：

（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：

（1）病人的病情变化和转归情况；

（2）实验室、特殊检查的结果及判断；

（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；

（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：

（1）应重点突出，简明扼要

（2）有分析，有判断

（3）病情有预见，诊疗有计划

（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转

归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

（三）上级医师查房记录

1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；

一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；

一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；

其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。

3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。

在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任医师查房

某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求

对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑难病例讨论记录

讨论日期：

主持人：

参加人员及职称：

讨论意见：

签名：XXX/ XXX

（五）交（接）班记录书写要求

1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班记录

患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

签名:

2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。

（六）转科记录书写要求

1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。

格式如下：

2002—11—13，11：30转出记录

患者，某某某，男，45岁，因„„入院。

入院情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

转科目的及注意事宜：

签名

2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。

（七）阶段小结书写要求

患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式如下：

2002—12—18阶段小结

病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。

入院日期：

入院诊断：

诊治经过；

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

签名：

（八）抢救记录书写要求

抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。

内容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40抢救记录

病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。

（九）会诊记录书写要求

1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

（十）术前小结和术前讨论书写要求

1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。

急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

（十一）手术记录书写要求

1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：

（1）病客姓名、性别、年龄；

（2）手术日期；

（3）术前诊断；

（4）手术名称；

（5）手术后诊断；

（6）参加手术的医务人员；

（7）麻醉方法和麻醉人员；

（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；

（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

（十二）术后首次病程记录书写要求

1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。

2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十三）各类签字手续书写要求

1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。

（十四）死亡记录书写要求

死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡记录

患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。

入院日期：

死亡时间：年月日时分

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）

死亡原因：

死亡诊断：

签名：

（十五）死亡病例讨论记录

1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。

（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。

（4）主持人的总结意见。

2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。

（十六）检查单的粘贴和书写

1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。

2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。

7.入院评估及首次护理记录单 篇七

入院评估及首次护理记录单

记录时间:2014年01月07日10时50分

科室:老二病区床号:22住院号:14010789姓名:马 * *性别:男年龄:88岁

职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分

入院方式:■平诊□急诊入院形式: ■步行□扶行□轮椅□平车□其他

联系人:周 * *关系:配偶电话:

入院诊断:血管性痴呆

药物过敏史:■无□不详□有（）

病人一般状况:体温36.5℃脉搏:95次/分 呼吸:20次/分血压:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧□其他

沟通能力:■良好□困难（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人协助料理个人生活）

皮肤状况:■正常□异常（）

饮食:■正常□异常（）睡眠: □正常■异常（）

排泄: 大便■正常□异常（）小便:■正常□异常（）

活动:■正常□异常（）

入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教

■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失

专科护理评估、处置:

8.护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订) 篇八

护理质量与安全管理委员会会议

时

间：2015年12月27日15:00 地

点：门诊三楼党员活动室

参加人员：院领导、护理部成员、各科室正护士长 会议主题：1护理质量分析、反馈与持续改进会议

主持人：

徐美香

一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划；②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。

（一）急诊室护士长：

1、年轻护士多，经验不足，知识欠缺。

2、急救技能差，需组织培训。

（二）手术室护士长：

1、存在问题：一是年轻护士配合手术不主动——措施每周培训，从基础做起。二是器械维护不当——措施对设备的维护进行培训。

2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。

3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。

4、持续质量改进项目——提高腔镜器械的管理。

（三）妇产科护士长：

1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。

2、存在问题:护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。

3、要求让年轻护士外出进修学习。

4、洗澡室改建问题。

5、提高助产质量，提高产房人员抢救能力。

6、持续质量改进项目——降低会阴侧切率、提高护士素质、提高产妇满意度。

（四）儿科护士长：

1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位，操作中问候少、护理人员配备少、穿刺技术有待提高。

2、下一步抓服务，关爱患儿，严格执行分级护理制度，严密观察患儿。

3、持续质量改进项目——提高小儿穿刺技术（培训、指导、注意沟通交流）。

儿科护士压力大、收入少，儿科护理工作风险高，请领导提高儿科护士待遇。

（五）内科护士长：

1、存在问题：标本采集核对不到位、培训效果不佳、文化建设需加强。

2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。

3、计划：加强培训、完成内科护理常规——选派护士外出进修。

5、持续质量改进项目——提高健康教育知晓率、提高鼻饲患者的护理质量。

（六）外一科护士长：

1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。

2、申请护士进修学习。

3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。

4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。

二、副院长总结：

1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。

2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们的服务。

3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理

4、各科室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。

5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。多渠道、多种形式。

6、下一步护士长完善护理常规，培训落实，人人参与考试（包括护士长）。

7、护理质控与绩效挂钩。

8、建立新入院护士3个月试用期的淘汰机制。

9、每年进行护士考核。

10、严格执行查对制度。

三、3月份护理质量反馈

（一）进行3月份护理质量检查反馈。

（二）进行3月份随访中心反馈问题进行分析，建议各科室进一步改进护理服务，提高患者满意度。（三）总结3月份护理工作。

护理部

9.护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订) 篇九

分析及整改措施

2015年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

一、发现问题

1、护理评估单出现漏项。

2、体温单诊断未填写。

二、原因分析

1、护士长工作督导不及时。

2、个别护士工作责任心不强。

3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

三、整改措施

1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

2、每周二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

灵宝市城南医院 内二科护理组

10.护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订) 篇十

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。